Legionelosis

Historia

La legionelosis es una enfermedad relativamente nueva cuyo conocimiento se produjo en el año 1976, tras un brote de neumonía en un hotel de Filadelfia que afectó a miembros de la legión americana que celebraban su convención anual. Se produjeron un total de 182 casos con 34 fallecidos. La enfermedad se denominó legionelosis y fue descrita por investigadores del Center for Disease Control (CDC) de Atlanta; el agente se denominó Legionella pneumophila. No obstante investigaciones posteriores identificaron brotes anteriores, ya desde el año 1957.
La primera legislación que se publica es la de la Comunidad Autónoma de Madrid en el año 1998, como consecuencia del brote de Alcalá de Henares. Cataluña, Valencia y Galicia lo hicieron en el año 2001. El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó, con el respaldo de la Comisión de Salud Pública, en ese año el primer Real Decreto de prevención y control de la legionelosis, como normativa básica del Estado (Real Decreto 909/2001de 27 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis), que es posteriormente sustituido por el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, con el mismo enunciado. Esta legislación se realizó en el marco de la Ponencia de Sanidad Ambiental coordinada por la Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Descripción de la enfermedad

La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la infección pulmonar o “Enfermedad del Legionario” que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no neumónica conocida como “Fiebre de Pontiac” que se manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.
La entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamente por inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias, no habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona, ni de la existencia de reservorios animales conocidos. Tampoco por beber agua.
Para que se produzca infección en el hombre se tienen que dar una serie de requisitos

Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto suele producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades.
Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multiplicación es función de la temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes, incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.
Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El agua contaminada representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol (dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan en suspensión en el aire más tiempo y sólo gotas de tamaño inferior a 5mm penetran en los pulmones.
Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o serogrupos están igualmente implicados en la producción de enfermedad.
Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidad suficiente de Legionella viable.

La transmisión de la infección se realiza por vía aérea mediante la inhalación de aerosoles o gotitas respirables (menores de 5 µm) que contienen Legionella y también por microaspiración de agua contaminada. La permanencia de los aerosoles en el aire es corta, ya que presentan una escasa resistencia a la desecación y a los efectos de la radiación ultravioleta. Los aerosoles no alcanzan grandes distancias –unos 200 m- pero se han descrito distancias de hasta 3 Km e incluso 28 Km.
Para la prevención y control de Legionella se puede incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la instalación, evitar su multiplicación y evitar su aerosolización.

Características de la bacteria

Legionella es una bacteria ambiental ya que su nicho natural es las aguas superficiales como lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana. Desde estos reservorios naturales la bacteria puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento, como torres de refrigeración, condensadores evaporativos, fuentes ornamentales, etc. También ha sido aislada en terrenos húmedos y tiene una distribución mundial.
Una de las características de Legionella es que es una bacteria capaz de sobrevivir en un amplio intervalo de condiciones físico-químicas, multiplicándose entre 20 ºC y 45 ºC, destruyéndose a 70 ºC, siendo su temperatura óptima de crecimiento de 35 ºC a 37 ºC.
Una característica biológica de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente en protozoos y en macrófagos humanos. La presencia de amebas en determinados ambientes e instalaciones es un mecanismo de supervivencia de Legionella en condiciones ambientales desfavorables que hacen más difícil su eliminación.
Esta particularidad les confiere una gran resistencia en su hábitat natural, se multiplican en el interior de diversos protozoos de vida libre y en el medio libre se encuentran formando parte de complejas biocapas microbianas.
En general, en su medio natural, la bacteria se encuentra en bajas concentraciones, pero en número suficiente para contaminar circuitos de agua artificiales, en los cuales encuentra condiciones favorables para su multiplicación y diseminación.

Instalaciones peligrosas

Si existe una instalación con un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en el aire. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar por inhalación en el aparato respiratorio.
Las instalaciones, que colonizadas poseen elementos que amplifican y favorecen su crecimiento por la acumulación de nutrientes y sedimentos, y que más frecuentemente se contaminan con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección, son los sistemas de distribución de agua sanitaria y los equipos de enfriamiento por dispersión de agua en un flujo de aire (torres de refrigeración)
En el artículo 2 (apartados 2.1 y 2.2) del Real Decreto 865/2003, se dividen estas instalaciones según la probabilidad de proliferación y dispersión de la bacteria, tal y como indicamos a continuación.

Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella

Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno.
Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire.
Centrales humidificadoras industriales.

Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella.

Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos aljibes) cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.
Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos en apartado 1.
Humectadores.
Fuentes ornamentales.
Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano.
Sistemas de agua contra incendios.
Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre.
Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.